Альтернатива опиатам в лечении боли

Болевые ощущения передаются нервными клетками от конечностей к спинному мозгу, а из него поступают в головной мозг

Одной майской ночью моя жена проснулась, села в кровати и сказала: "У меня ужасно болит вот здесь". Она пощупала свой живот и скривилась от боли.

"Кажется, у меня что-то серьезное", - пожаловалась она. Еще толком не проснувшись, я заметил, что на часах было два часа ночи. Я попросил ее описать болевые ощущения. "Как будто что-то постоянно в меня вгрызается", - ответила она. Час спустя ей стало хуже. "Сейчас стало еще больнее, - сказала она, просто ужас. - Можешь позвонить врачу?".

К счастью, семейный врач ответил на звонок в три часа утра, выслушал ее рассказ о симптомах и заключил: "Возможно, это аппендицит. Вам его удаляли?". Оказалось, что нет.

"Аппендицит исключать нельзя, - сказал он, - но если бы все было серьезно, вам было бы намного больнее. Идите в больницу утром, а сейчас выпейте парацетамол и постарайтесь уснуть".

Не прошло и получаса, как все повторилось. Она проснулась в третий раз, но боль была уже настолько мучительной и нестерпимой, что она просто кричала, словно ведьма, которую сжигают на костре.

Утешать ее и тянуть время больше не имело смысла. Я вызвал такси, быстро натянул на себя одежду, надел на нее халат, и мы поспешили в больницу Святой Марии. На часах было почти 4 утра.

Медсестра в приемном покое ткнула иголкой в запястье моей жены и спросила: "Больно? А так? А вот так?" и заключила: "Впечатляет. У вас очень высокий болевой порог".

Причиной боли оказался панкреатит.

Ей назначили курс антибиотиков и месяц спустя сделали операцию по удалению желчного пузыря.

"Это минимально инвазивная хирургическая операция, - беззаботно сказал хирург, - поэтому вы придете в норму очень быстро. Некоторые пациенты после операции чувствуют себя настолько хорошо, что едут домой на автобусе".

Однако его оптимизм оказался преждевременным. Моей прелестной жене с ее удивительно высоким болевым порогом пришлось остаться в больнице на ночь, а на следующий день она вернулась домой, накачанная обезболивающими. Когда их действие прошло, ее просто скручивало от боли.

В период восстановления после операции, глядя на то, как она кривилась, стискивала зубы и лишь иногда позволяла себе вскрикнуть, пока долгий курс ибупрофена и кодеина не помог ей победить боль, я задавал себе различные вопросы.

Самый главный из них звучал так: "Может ли хоть кто-то из врачей уверенно рассуждать о боли?" И семейный врач, и хирург делали замечания и предположения, которые мне показались излишне осторожными, обобщенными, некомпетентными и даже потенциально опасными.

Я также заинтересовался тем, есть ли какие-либо термины, которые могут помочь врачу понять, какую именно боль испытывает его пациент.

Я вспомнил, как мой отец, в 1960-х годах работавший терапевтом в государственной клинике на юге Лондона, рассказывал о том, какие красочные описания симптомов боли ему приходилось слышать: "словно на меня кто-то со степлером напал", "словно у меня по спине бегают кролики", "словно в моем пенисе кто-то раскрыл коктейльный зонтик..."

По его словам, лишь немногие из этих описаний соответствовали симптомам, перечисленным в медицинских учебниках. Так как же ему следовало поступать? Строить догадки и прописывать всем аспирин?

Мне хотелось узнать, как боль понимают в медицинской среде, какими словами называют то, что невозможно увидеть и измерить, просто выслушав субъективное мнение пациента, и что можно вылечить только при помощи производных опия, которые использовались еще в Средневековье.

Во многих странах мира основным клиническим методом исследования боли является Макгилловский болевой опросник, созданный в 1970-х годах двумя учеными из Университета Макгилла - доктором Рональдом Мелзаком и доктором Уорреном Торгерсоном. Он до сих пор является одним из наиболее распространенных средств измерения боли.

Мелзак начал записывать слова, которые пациенты использовали, чтобы описать боль, и разделил их на три группы: сенсорные (в том числе "жар", "давление", "пульсация" или "биение"), аффективные (связанные с эмоциями, в том числе "изматывающая", "тошнотворная", "изнурительная" или "пугающая") и, наконец, оценочные (связанные с опытом, от "раздражающей" и "надоедливой" до "ужасной", "невыносимой" и "мучительной").

К сожалению, все эти слова звучали так, будто герцогиня жалуется на бал, не оправдавший ее ожиданий. Тем не менее, именно эта болевая матрица Мелзака легла в основу Макгилловского болевого опросника.

Пациенту вслух зачитывают список эпитетов, описывающих боль, а он говорит, подходит ли каждое слово к тому, что он испытывает. Если да, то ему необходимо определить, насколько сильное это ощущение.

Затем врачи ставят отметки в соответствующих графах и подсчитывают результат, который может выражаться либо в числах, либо в процентах, и впоследствии используют его для того, чтобы понять, дало ли лечение желаемый результат.

Более современным вариантом является шкала оценки качества боли, разработанная в рамках Национальной инициативы по контролю боли.

Пациентов просят по шкале от 1 до 10 оценить, насколько "сильной" или "острой", "горячей", "тупой", "холодной", "чувствительной", "приглушенной", "щекотной" и т.д. их боль была в течение последней недели.

Проблема подобного подхода заключалась в неточности шкалы от 1 до 10, где 10 - это "самое сильное болевое ощущение, которое вы можете себе вообразить". Как пациент может представить себе самую худшую боль и присвоить собственной боли порядковый номер?

Среднестатистический представитель британского среднего класса, никогда не участвовавший в боевых действиях, вряд ли вообразит что-то худшее, чем зубная боль или травма, полученная при игре в теннис, в то время как рожавшие женщины любую другую боль могут оценить всего на 3 или 4.

Один мой друг, писатель, специализирующийся на Первой мировой войне, обратил мое внимание на мемуары Стюарта Клойта "Викторианский сын" (1972), где автор рассказывает о времени, проведенном в полевом госпитале.

Он удивляется силе духа раненых солдат: "Я слышал, как парни на своих койках плачут от слабости, но они никогда не просили ничего, кроме воды или сигареты. Единственным исключением был мужчина с пробитой насквозь рукой. Мне кажется, что это самая болезненная рана из возможных, ведь когда мышцы руки сокращаются, сухожилия растягивают плоть, словно дыба".

Стивен Макмэйгон из организации London Pain Consortium, созданной в 2002 году с целью проведения международных исследований в области боли, скептически относится к опросникам для количественного измерения боли.

"При попытке измерить боль возникает множество проблем, - говорит он. - Мне кажется, что увлечение цифрами - это чрезмерное упрощение. Боль не одномерна. Она характеризуется не только интенсивностью, но и многими другими факторами - насколько она опасна, насколько эмоционально тяжела, как она влияет на способность сосредоточиться".

"Я думаю, что стремление измерить боль в первую очередь свойственно регулирующим органам - им кажется, что это необходимо для того, чтобы понять, насколько эффективным является то или иное лекарство", - добавляет он.

Боль может быть острой или хронической. Острая боль - это временное или единичное ощущение дискомфорта, которое, как правило, подлежит лечению медикаментами. Хроническая боль не проходит со временем и становится неприятным спутником человека, с которым ему приходится мириться.

У пациентов с хронической болью вырабатывается резистентность к лекарствам, и поэтому для них необходимо подбирать другие способы лечения.

"Я бы сказал, что от 55 до 60 процентов наших пациентов страдают от боли в пояснице", - говорит Аднан Аль-Кайси, возглавляющий Центр лечения боли и нейромодуляции при лондонской больнице Гайс энд Сент-Томас - крупнейшего в Европе учреждения, чья деятельность посвящена изучению и устранению боли.

"Причина этого проста: мы не обращаем внимания на потребности нашего организма, на то, как сидим, стоим, ходим и так далее. Мы часами сидим за компьютером, тем самым сильно нагружая небольшие суставы в пояснице", - объясняет он.

По подсчетам Аль-Кайси, за последние 15-20 лет число случаев хронической поясничной боли существенно возросло, а "убытки из-за потерянных рабочих дней оцениваются в 6-7 миллиардов фунтов стерлингов".

Кроме того, в клинике лечат сильные хронические головные боли и полученные в результате несчастных случаев травмы, влияющие на нервную систему.

Пользуются ли они до сих пор Макгилловским болевым опросником? "К сожалению, да, - говорит Аль-Кайси. - Это субъективный метод измерения. Но боль может усилиться из-за домашней ссоры или проблем на работе, поэтому мы стараемся выяснить, какой образ жизни ведет человек, как он спит, как он ходит и стоит, какой у него аппетит. Дело не только в состоянии пациента, но и в его окружении".

Трудность состоит в том, чтобы эту информацию превратить в научные данные. "Мы сотрудничаем с Рэймондом Ли, возглавляющим кафедру биомеханики в Университете Саут Бэнк, чтобы выяснить, можно ли объективно измерить степень нарушения здоровья пациента, вызванную болью", - рассказывает он.

"Они пытаются разработать инструмент, что-то наподобие акселерометра, который даст точное представление о том, насколько активно человек может двигаться, и подскажет причину боли на основании того, как он сидит или стоит. Мы очень хотим найти новый способ оценки боли, а не просто спрашивать у людей, насколько сильна их боль", - поясняет Аль-Кайси.

В клинике также бывают пациенты с симптомами, намного худшими, чем боль в пояснице. Аль-Кайси рассказывает об одном пациенте - назовем его Картер - страдавшем от невралгии подвздошно-пахового нерва - ужасного заболевания, вызывающего сильную жгучую и колющую боль в паху.

"Ему сделали операцию в области яичек и повредили подвздошно-паховый нерв. Боль была невыносимой: при обращении к нам он принимал четыре или пять видов лекарств, в том числе опиаты в очень высокой дозировке, противосудорожные препараты, опиоидные пластыри, плюс парацетамол и ибупрофен. Его жизнь перевернулась, он рисковал потерять работу", - так описывает состояние пациента Аль-Кайси.

Этот случай стал одним из крупнейших успехов Аль-Кайси.

С 2010 года больница Гайс энд Сент-Томас предлагает взрослым пациентам, чью хроническую боль не удалось вылечить в других клиниках, четырехнедельный курс лечения в стационаре.

Пациенты покидают привычную им среду, и их осматривают врачи различных специализаций, включая психологов, физиотерапевтов, а также специалистов в области охраны труда и ухода за больными. Затем они коллективно разрабатывают программу обучения пациента стратегиям борьбы с болью.

Многие из этих стратегий связаны с нейромодуляцией. Этот термин очень распространен в кругах специалистов по лечению боли.

Говоря простым языком, нейромодуляция - это отвлечение мозга от постоянной обработки болевых сигналов, поступающих от периферической нервной системы. Иногда для этого применяются хитроумные технологии с использованием электрического тока.

"Мы были первым в мире центром, применившим технологию стимуляции спинного мозга, - с гордостью говорит Аль-Кайси. - Мы посылаем слабые электрические разряды к спинному мозгу, вставляя проводник в эпидуральное пространство. Напряжение достигает всего одного-двух вольт, поэтому пациент чувствует только легкое покалывание в той области, которая до этого у него болела".

"Пациент не чувствует ничего, кроме снижения боли. Это неивазивный метод - как правило, мы отпускаем пациентов домой в тот же день", - добавляет он.

Когда на Картера, того самого парня с болью в паху, не подействовали другие методики лечения, Аль-Кайси решил попробовать собственный метод.

"Мы подвергли его так называемой стимуляции спинномозгового узла, - говорит Аль-Кайси. - Он перевозбуждает спинной мозг и отправляет импульсы в него и в головной мозг. Через десять дней, по собственной оценке пациента, боль снизилась на 70%".

"По электронной почте я получил от него очень приятное письмо, в котором говорилось, что я изменил его жизнь, что боли больше нет, а он возвращается к нормальной жизни. Он сказал, что ему удалось сохранить работу и брак, и он хочет снова заняться спортом. Это невероятный результат, и добиться его другими методами невозможно", - рассказывает Аль-Кайси.

По словам Ирен Трейси, возглавляющей Департамент клинической нейробиологии им. Наффилда при Оксфордском университете, самым последним достижением в области оценки боли стало понимание того, что хроническая боль - это отдельное явление.

"Мы всегда думали, что хроническая боль - это та же острая, только длящаяся очень долго, - объясняет она. - Если это действительно так, то стоит только устранить причину острой боли, и хроническая тоже пройдет. Это оказалось далеко от истины".

"Сейчас мы рассматриваем хроническую боль как сдвиг в другое место, с другими механизмами, в том числе изменениями в экспрессии генов, выработке химических веществ, нейрофизиологии и работе нейронов. Теперь мы совершенно по-новому смотрим на хроническую боль. Это новое слово в области лечения боли", - говорит Трейси.

Журналисты окрестили Трейси "королевой боли". Несмотря на это прозвище, в жизни она выглядит совершенно не устрашающе: это энергичная, приветливая женщина пятидесяти лет с горящими глазами и невероятно быстрой речью.

О боли она говорит со знанием дела. Она без проблем может определить "сильнейшую боль", которая согласно Макгилловскому болевому опроснику потянет на 10 баллов: "У меня трое детей, и сейчас мои 10 баллов очень отличаются от 10 баллов до родов. В моем понимании эта шкала претерпела существенные изменения".

Но как она объясняет, что такое сильнейшая боль, тем, кто никогда не рожал? "Я говорю: "Представьте, что вашу руку резко зажало дверью машины - это и есть 10".

По ее словам, совсем недавно был совершен прорыв в понимании взаимосвязи мозга и боли. Нейровизуализация помогает связать субъективную боль с ее объективным восприятием.

"Она заполняет пробел между тем, что вы видите, и тем, что вам говорят. Благодаря ей мы можем объяснить, почему пациенту больно, хотя источника боли не видно ни на рентгеновском снимке, ни где-нибудь еще. Мы помогаем открыть правду и доказать, что человек действительно испытывает боль, хотя ему никто не верит".

Тем не менее просто "увидеть", как боль светится и пульсирует на экране, нельзя.

"Используя визуализацию мозга, мы многое узнали о нейросетях мозга и принципах их функционирования, - говорит она. - Однако это не средство измерения боли. Это инструмент, который дает нам поразительную картину анатомии, физиологии и нейрохимии организма и может рассказать нам о причинах боли и способах ее устранения".

По ее словам, доступ к мозгу человека можно получить при помощи довольно простых механических способов - таких как проводник Аль-Кайси для стимуляции спинного мозга.

"Сейчас существуют устройства, которые закрепляются на голове и позволяют манипулировать различными частями мозга. Их можно носить как шапочки для купания. Это портативные и этически приемлемые устройства для стимуляции мозга. Они легки в использовании, а клинические исследования доказывают, что они эффективны для устранения последствий инсультов и для реабилитации".

Ученые из Лаборатории исследования человеческой боли при Стэнфордском университете, штат Калифорния, изучают индивидуальные реакции на боль, чтобы сделать лечение более адресным.

Центр был основан в 1995 году человеком с говорящей фамилией Мартином Ангстом (слово angst в переводе с англ. языка означает "страх", "тревога", "беспокойство" - bbcrussian) из департамента анестезиологии.

Его первые исследования были связаны с поиском надежных методов количественного измерения боли. Затем Ангст, совместно с помощником с не менее говорящей фамилией Мартой Тингл (слово tingle в переводе с англ. языка означает "пощипывание", "покалывание", "жжение" - bbcrussian), он начал изучать вопросы фармакологии опиатов, например, как быстро у человека развивается привыкание к медицинским препаратам.

В лаборатории проводились исследования нескольких видов боли, в том числе мигрени, фибромиалгии, лицевой боли, но самое крупное из них было посвящено боли в спине.

Национальные институты здравоохранения США выделили грант размером 10 млн долларов на изучение альтернативных безмедикаментозных способов лечения боли в пояснице.

К ним относятся ментальные практики, акупунктура, когнитивно-поведенческая терапия и нейронная обратная связь. Возможно, кому-то этот набор методов покажется чисто калифорнийским, но лаборатория относится к ним очень серьезно и привлекает к исследованию массу пациентов, чтобы создать обширную базу данных.

Отличительной чертой процесса оценки является то, что измеряется и психологическое состояние пациентов: по определенной шкале определяют уровень депрессии, тревожности, гнева, физического функционирования, поведения при боли, а также влияния боли на их жизнь. Эту информацию врачи планируют использовать для разработки индивидуальных методов лечения.

Лабораторию исследования человеческой боли возглавляет Шон Мэкки, профессор анестезиологии, периоперационной и болевой медицины и нейробиологии в Стэндфордском университете.

"Бывает так, что человек, стремясь избавиться от боли, совершает суицид, - говорит он. - Ужасны и случаи постгерпетической невралгии, возникающей после инфекции опоясывающего герпеса и сопровождающейся жгучей болью. Еще можно вспомнить кластерную головную боль - некоторые пациенты подумывали о том, чтобы просверлить себе череп, лишь бы избавиться от нее", - рассказывает он.

Отвечая на вопрос о своих крупнейших успехах, он говорит о простых решениях. "В самом начале своей карьеры основное внимание я уделял очевидной стороне боли - то есть тем участкам, где она возникала. Я прибегал к медицинским вмешательствам, и одним пациентам становилось лучше, а другим - нет. Поэтому я стал прислушиваться к их страхам и тревогам и работать с ними, и в итоге начал концентрироваться на мозге", - говорит Мэкки.

"Как-то раз ко мне пришла девушка с ужасным жжением в руке. Рука постоянно была опухшей. Любое прикосновение к ней казалось невыносимым", - говорит он.

Мэкки заметил, что на руке у нее есть шрам от операции по лечению туннельного синдрома запястья. Предположив, что именно в этом кроется проблема, он сделал укол ботокса, мышечного релаксанта, на месте шрама.

"Неделю спустя она пришла ко мне, крепко обняла и сказала: впервые за два года я смогла взять на руки свою дочь. Я не могла этого сделать с момента ее рождения". Припухлости как не бывало. Я сделал вывод, что дело не только в части тела и не только в мозге. Дело и в том, и в другом.

Как удивительно обнаружить, что, после столетий лечения боли при помощи опиатов, мозг может составить серьезную конкуренцию морфию.

Обезболивающее из яда улиток

Яд маленьких улиток-конусов может быть использован для облегчения хронической боли, полагают американские ученые.

Моллюски используют яд, чтобы парализовать или убить свою жертву.

В результате проведенных тестов выяснилось, что эффект обезболивания при использовании яда улиток-конусов сохранялся у подопытных крыс до трех дней (!!!).

Результаты тестов означают возможность создать новый вид антиболевой терапии для тяжелобольных.

Большинство современных болеутоляющих препаратов для хронических больных сделаны на основе опиоидных анальгетиков, которые оказывают специфическое влияние на центральную нервную систему, притупляя восприятие боли.

Найденный в яде живущей у берегов Карибских островов улитки-конуса компонент Rg1A имеет другой принцип действия.

Опиоидные анальгетики, такие как морфин, вызывают привыкание, а яд улитки этим эффектом не обладает - и это самый важный аспект, считают ученые.